各区人民政府，葛店经开区、临空经济区管委会，市政府各部门：

　　《365彩票网3d专家预测_best365官网体育投注_假的365不让提款怎么办职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（试行）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

　　365彩票网3d专家预测_best365官网体育投注_假的365不让提款怎么办人民政府办公室

　　2022年12月28日

　　365彩票网3d专家预测_best365官网体育投注_假的365不让提款怎么办职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（试行）

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步深化医疗保障制度改革，建立健全我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊共济保障机制，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，综合推进职工门诊待遇改革，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)要求，结合我市实际，制定本实施办法。

　　第二条 本实施办法适用于我市职工医保全体参保人员（以下简称参保人员）。

　　第三条 坚持基本保障，公平享有。坚持社会共济，发挥统筹作用，提高基金使用效率。坚持统筹联动，同步调整完善职工医保普通门诊统筹，并将完善职工医保门诊保障机制与改革个人账户同步推进、逐步转换。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接，确保既尽力而为、又量力而行，人人尽责、人人享有，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

　　第四条 市医疗保障行政部门负责制定我市职工医保门诊共济保障相关政策，统筹协调全市有关工作开展，对定点医药机构进行监督检查;市医疗保障经办机构负责职工门诊共济保障的经办管理服务工作，具体负责职工医保统筹基金管理及待遇核发、个人账户拨付等工作，并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。

　　第五条 卫生健康部门负责加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，做好处方流转及处方评价工作，推进长处方规范管理工作，为参保人员提供优质医疗服务；财政部门负责做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用；人力资源和社会保障部门负责及时提供我市退休人员基本养老保险平均水平等相关数据；市场监督管理部门依职责负责加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为；税务部门负责做好职工医保费的征收工作。

　　第二章 门诊共济保障待遇

　　第六条 建立职工医保普通门诊统筹，普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围。职工医保门诊统筹所需资金由职工医保统筹基金支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。

　　第七条 普通门诊统筹执行国家、省基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录及价格政策等规定。

　　第八条 参保人员在定点门诊医药机构发生的属于医保药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊统筹（含急诊）医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的部分，在职工医保统筹基金支付限额（以下统一简称“限额”）内，由职工医保统筹基金按比例支付。

　　参保人员发生的高血压和糖尿病门诊用药、门诊慢特病用药、纳入“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）管理的国家医保谈判药品的门诊自付政策范围内的医疗费用，不计入普通门诊统筹起付标准。

　　第九条 普通门诊统筹起付标准按年度设定，在职职工起付标准为500元，退休人员起付标准为400元。

　　第十条 在职职工年度限额为2300元，退休人员年度限额为2500元。

　　年度限额当年使用，不结转、不转让。

　　在职职工在本市一级及以下、二级、三级定点医疗机构门诊就医的报销比例分别为75%、65%、55%，退休人员报销比例增加5%。

　　第十一条 参保人员门诊（急诊急救）确诊需转本院住院的，该次门诊（急诊急救）的医疗费用并入住院费用。

　　参保人员年度内转换参保险种的，按新转换的险种享受限额，一个年度内普通门诊统筹待遇的基金支出累计计算。

　　第十二条 实行基本药物制度的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）等基层定点医疗机构在规定的限额支付范围内，落实一般诊疗费报销政策；未落实基本药物制度的基层医疗机构不予支付一般诊疗费。

　　第十三条 下列门诊费用不纳入职工医保统筹基金支付范围：

　　职工医保统筹基金支付范围以外的医疗费用；参保人在非门诊慢特病、“双通道”药品、普通门诊统筹及异地直接结算等定点医药机构门诊就医发生的医疗费用；普通门诊处方在不符合规定的普通定点零售药店外配发生的医疗费用；其它不符合基本医疗保险规定的费用。

　　第十四条 普通门诊统筹在符合条件的定点零售药店的报销比例，按参保人员所持外配处方的定点医疗机构报销比例执行。

　　第十五条 普通门诊统筹的限额与“高血压、糖尿病”门诊用药、门诊慢特病用药、纳入“双通道”管理的国家医保谈判药品及住院的限额分别控制，合并计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

　　第三章 个人账户管理

　　第十六条 用人单位在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；按规定办理医保一次性缴费手续的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准按我市2021年度职工基本养老金平均水平的2.5%确定；未办理一次性缴费手续的退休人员，应继续缴费并按本人参保缴费基数的2%计入个人账户。

　　第十七条 我市困难企业、改制企业等人员原已设置个人账户的按规定划入；原未设置个人账户的不划入。

　　第十八条 退休参保人员按规定办理一次性缴费后，从次月起为其变更个人账户计入标准。

　　第十九条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。在实现信息系统支撑的前提下，实现个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　第二十条 个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身和养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　第二十一条 个人账户资金可以结转使用和继承。职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医保关系转移划转；对于出国、出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人；参保职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。

　　第二十二条 用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，给职工和退休人员造成的损失由用人单位承担。

　　第四章 服务管理和监督

　　第二十三条 参保人应凭本人医保电子凭证或社会保障卡等在我市符合规定的定点医药机构就医，发生的门诊医疗费用应通过医保信息系统直接结算，未通过医保信息系统直接结算的门诊费用，统筹基金不予支付。

　　第二十四条 参保人员异地就医门诊费用的报销，在职职工起付标准500元，年度限额2300元，报销比例55%；退休人员起付标准400元，年度限额2500元，报销比例60%。参保人在异地定点医疗机构就医，发生的门诊费用应通过医保信息系统直接结算。

　　第二十五条 逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持参保人员凭符合条件的定点医疗机构开具的外配处方，在符合条件的定点零售药店配药、结算，报销比例按出具处方的定点医疗机构级别执行。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

　　第二十六条 门诊共济保障机制建立初期，普通门诊费用实行按项目付费。后期根据我市实际情况，不断完善门诊共济医保支付方式。

　　第二十七条 使用纳入“双通道”管理的国家谈判药品进行门诊治疗的，医保统筹基金支付政策按我市现行政策执行。

　　第二十八条 普通门诊统筹费用不纳入门诊慢特病支付范围，门诊慢特病费用不纳入普通门诊统筹支付范围。

　　第二十九条 医疗机构和患者应优先使用国家和省、市集采中选药品、协议期内谈判药品等疗效确切、价格适宜的药品。

　　第三十条 协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为，引导参保人员在基层就医。

　　第三十一条 加强基金稽核制度和经办机构、医药机构内控制度建设。健全完善个人账户使用管理办法，建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。

　　第三十二条 完善医保定点医药机构服务协议管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务，规范定点零售药店售药行为管理。

　　第三十三条 建立医保基金安全防控机制，健全医疗行为诚信体系管理，严格门诊处方评价机制、检查检验考核机制、售药购药评价机制、医保信用评价机制，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

　　第五章 附 则

　　第三十四条 根据国家、省有关规定以及职工医保统筹基金运行情况，结合本市全口径城镇单位就业人员平均工资变化情况，由市医疗保障部门会同市财政部门对职工个人账户划入标准、参保人员门诊保障待遇标准适时调整，报市人民政府批准后实施。

　　第三十五条 根据医保基金运行情况，逐步调整完善门诊慢特病病种范围，探索由病种保障向费用保障过渡。

　　第三十六条 完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，根据筹资标准的提高适时调整城乡居民医保门诊统筹最高支付限额，逐步提高保障水平。

　　第三十七条 本实施办法由市医疗保障局负责解释，自2023年1月1日起施行。此前出台的有关职工医保门诊统筹待遇规定与本实施办法不一致的，以本办法为准。本办法施行后，国家、省有新规定的，从其规定。